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The value you provided must be within the suggested range

The value you provided is outside the suggested range

This value is admissible, but you may wish to double check it.

The value entered must be a time value in the following format HH:MM within the range 00:00-23:59 (e.g., 04:32 or 23:19).

This field must be a 5 or 9 digit U.S. ZIP Code (like 94043). Please re-enter it now.

This field must be a 10 digit U.S. phone number (like 415 555 1212). Please re-enter it now.

This field must be a valid email address (like joe@user.com). Please re-enter it now.

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Información de contacto

Gracias por su interés en la cohorte que recibirá encuestas y pruebas del estudio HOPE. Su participación puede ayudarnos a descubrir formas de ayudar a las mujeres y a los bebés en todo el mundo.

Este cuestionario recopila su información de contacto. La información de esta encuesta es fundamental para mantenerse en contacto con usted y se utilizará para enviarle un consentimiento para participar en el estudio y en todas las encuestas posteriores. Todos los campos obligatorios se indican con un "*".

Su información se mantiene en computadoras protegidas detrás de muros con seguridad en University of California San Francisco. Si tiene alguna pregunta, puede comunicarse con el personal del estudio por correo electrónico escribiendo a Hope@ucsf.edu.

Para cumplir con los requisitos para el grupo que recibirá encuestas y pruebas del estudio, usted debe tener las siguientes características:

1) Tener 18 años o más.
2) Estar embarazada - menos de 16 semanas de gestación en el momento del consentimiento con fecha estimada de parto en 2022
3) Sentirse cómoda, dispuesta y capaz de descargar las aplicaciones en su teléfono móvil como parte del estudio.
4) Sentirse cómoda al leer y escribir en inglés o en español.
5) Sentirse cómoda con el hecho de que le realicen un hisopado nasal o le extraigan muestras de sangre en su hogar o en un laboratorio de San Francisco o Novato durante los períodos de obtención programados (en la inscripción, en los trimestres siguientes y de 6 a 8 semanas después del nacimiento).
6) Sentirse cómoda con la divulgación de sus registros médicos para la revisión del estudio.
7) Vivir en los condados de San Francisco, Marin, Sonoma, Napa, Solano, Contra Costa, Alameda, Santa Clara o San Mateo de California

Si cumple con los puntos del 1 al 7 anteriores, ingrese su información de contacto a continuación y le enviaremos el formulario de consentimiento del estudio y, luego, el primer conjunto de encuestas.

¿Cuál es su nombre completo?

Primer nombre:

* must provide value

Segundo nombre:

Apellido:

* must provide value

¿Cuál es su fecha de nacimiento?

* must provide value

M-D-Y

¿Vive en los Estados Unidos?

Sí

reset

¿Cuál es su dirección de residencia actual?
Ciudad:

* must provide value

País:

* must provide value

¿Se encuentra actualmente sin hogar?

* must provide value

Sí

reset

¿Cuál es su dirección de residencia actual?
Dirección:

* must provide value

Expand

Ciudad:

* must provide value

Estado

* must provide value

Código postal:

* must provide value

Indique una dirección en la que reciba correos postales y paquetes:

Expand

Ciudad:

Estado:

Código postal:

¿Cuál es su número de teléfono móvil actual? (Debería ser el teléfono en el que planifica cargar las aplicaciones móviles del estudio):

* must provide value

Número de teléfono alternativo:

¿Cuál es su dirección de correo electrónico? (Debería ser la dirección de correo electrónico en la que planifica recibir correos electrónicos del estudio):

* must provide value

Dirección de correo electrónico alternativa:

¿Existe un contacto de su familia que podamos utilizar para comunicarnos con usted si tenemos problemas para contactarnos con usted mediante la información de contacto anterior?

Sí

reset

Nombre:

Dirección:

Expand

Número de teléfono móvil

Correo electrónico:

¿Cómo conoció el estudio HOPE? (Marque todo lo que corresponda)

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